Een eigen Verwijskompas pagina aanvragen

Gratis voor vrijgevestigde eerstelijnspraktijken/individuele zorgaanbieders

Vul het onderstaande formulier in om een Verwijskompas pagina aan te vragen! (* = verplicht in te vullen veld)

Wanneer wij uw aanvraag hebben ontvangen en verwerkt, sturen wij u een bevestiging en inlogcodes om uw pagina verder uit te breiden. Lees verder voor meer informatie

LET OP: Op dit moment wordt de sociale kaart uitgerold het werkgebied van ProGez, ELANN, Caransscoop en OOGG. De praktijkgegevens uit deze regio's zijn nog niet op Verwijskompas te vinden. Wanneer u uw praktijkgegevens uit deze regio's aanmeldt, ontvangt u nog geen bevestiging. Dit volgt op een later moment.

Ziekenhuizen/Instellingen
Wilt u een pagina aanvragen voor ziekenhuizen of instellingen? Dat kan niet met dit formulier. Voor meer informatie kijkt u op pagina aanvragen voor ziekenhuizen/instellingen of neem contact met ons op.

Vragen?
Bel gerust tijdens kantooruren 020-6711106 of stuur een mail naar info@verwijskompas.nl.


Praktijk gegevens (Alleen voor vrijgevestigde eerstelijns praktijken)

Naam praktijk
 *
 
Discipline praktijk en rechtsvorm
 *
Onderdeel van bijv HOED GHC
  
 *
 
Indien onderdeel, naam HOED GHC
 
Straatnaam en huisnummer
 *
 
Postcode
 *
 
Plaats
 *
 
Overige locaties
Telefoonnummer (algemeen)
 *
 
Tijden bereikbaarheid
 
Telefoonnummer (spoed)
 
Tijden bereikbaarheid
 
Telefoonnummer (overleg)
 
Tijden bereikbaarheid
 
Faxnummer
 
E-mailadres van de praktijk (voor publicatie)
E-mailadres verwijzers (voor besloten gedeelte)
Website van uw praktijk
 

Bijzonderheden

Gegevens zorgverleners
Gegevens zorgverleners
 *

Aanvullende praktijkinformatie
Korte beschrijving van de praktijk
Verwijsinformatie (geef ook aan welke specifieke verwijsindicaties / patiënten u niet behandelt)
Vergoedingen
Categorale spreekuren of groepsbehandelingen
 
Consulten ook in de volgende vreemde talen
 
Van deze niet op uw adres gevestigde zorgverleners fasciliteert u de spreekuren
Open voor nieuwe patiënten?
  
 *
 
Opleidingsplaatsen?
  
 *
 
Structurele samenwerking in netwerk(en)
 
 Geen
 
 COPD
 
 Palliatieve Zorg
 
 Geriatrie
 
 Beweegprogramma's
 
 CVA
 
 Ander nl:
 *
 
- ander netwerk, nl:
 
Overige structurele samenwerkingsverbanden

Service en bereikbaarheid
Parkeergelegenheid
  
 *
 
Rolstoeltoegankelijk?
  
 *
 
Afstand tot het openbaar vervoer
 
Afspraken maken via internet
  
 *
 
E-mailconsulten
  
 *
 
Buiten de spoeddiensten is de praktijk open op de volgende avond en/of weekend spreekuren

Gegevens contactpersoon voor Verwijskompas

Indien u géén BIG of andere erkende beroepsregistratie heeft, kunt u wel een pagina aanvragen, maar niet in het besloten gedeelte van Verwijskompas.nl zoeken.
Aanhef
  
 *
 
Voornaam
 
Initialen
 *
 
Achternaam
 *
 
E-mailadres (alleen voor correspondentie - niet voor publicatie)
 *
 
Geboortedatum (voor controle beroepsregistratie)
 *
 
BIG registratienummer
 
AGB code
 
Beroep/specialisme
 *
Aanvullende registraties en deskundigheid:
 

Gewenste inloggegevens (voor het beheren van uw pagina)

Zelf te kiezen gebruikersnaam
 *
Zelf te kiezen wachtwoord
 *

Overig
Ontvangst e-mail nieuwsbrief met de laatste verwijsadresssen uit de regio
 
 Ja, ik neem een gratis abonnement
 *
 

Bevestiging aanvraag pagina
Algemene voorwaarden
 
 Ja, ik ga akkoord met de <a href=http://www.verwijskompas.nl/uri/?uri=366-38619930448.AlgemeneVoorwaarden.html&xsl=366-1398975953.AlgemeneVoorwaarden.html target="_new">Algemene voorwaarden</a>
 *
 
Publicatie praktijkgegevens voor het Sleutelnet-portaal
 
 Ja, ik ga akkoord met gratis publicatie
 

Ik ben op Verwijskompas gekomen door:
 
- Anders, nl:
 
Opmerkingen